Prosto очень внимательным следует быть гражданину, который решил в индивидуальном порядке приобрести полис добровольного медицинского страхования. Какие параметры документов следует изучить с особой внимательностью, по каким параметрам стоит выбирать страховку и что знать об аспектах медстрахования - рассказывает Prostobank.ua

Цены

Разговор об индивидуальном добровольном медицинском страховании (ДМС) сразу начнем с его стоимости на данный момент - чтобы неспециалист понял, о продукте какого ценового уровня идет речь. Итак, на июль 2010 года самые распространенные программы ДМС укладываются в диапазон от $100 до $1500 (цены здесь и далее - за полис сроком один год). При этом наиболее распространенной является стоимость полиса 300-500 долларов (страховая сумма до 70 тысяч гривен, а лимиты на медикаменты до 700-1500 гривен).

Попутно упомянем, что найти в интернете «готовую» стоимость конкретных программ разных страховых компаний (СК) или узнать цены при помощи полуминутного звонка по телефону маловероятно - большинство компаний предлагают клиенту выбрать те или иные пункты программ (то есть медицинские услуги, стоимость которых будет возмещаться по данной программе), от которых и зависит итоговая сумма. Пункты же эти обычно весьма многочисленны, и разброс итоговых цен - тоже. А онлайн-калькуляторы, которые бы позволили отобрать услуги из полного их списка и после этого рассчитать точную стоимость полиса прямо на сайте, пока, увы, на ресурсах отечественных СК не распространены. Одной из причин такой «скрытности» является существенное удорожание страховок многих СК при наличии у клиента серьезного хронического заболевания - а этот коэффициент, конечно, зависит от степени серьезности заболевания и слишком индивидуален.

Тем не менее, даже и в сети можно заметить отдельные упоминания граничных пределов цен. Например, сайт СК «Альфа-Гарант » указывает диапазон стоимости полиса ДМС на взрослого 2900-5300 гривен. Встречаются и отдельные фиксированные цены. Так, программа ДМС «Здоровая семья» от СК «Здорово» стоит 1150 гривен на первого застрахованного члена семьи и существенно дешевле для последующих членов семьи (такое «семейное удешевление» полисов медстрахования в 1,2-1,5 раза, кстати, - распространенная практика).
На что обратить внимание

При заключении договора о медстраховании следует не столько раздумывать, какие услуги включить в страховое покрытие, а какие оставить «за бортом» - сколько крайне дотошно изучать сопутствующие параметры договора. А также необходимо проштудировать «Правила медицинского страхования» данной компании - специально попросите для изучения этот документ. В частности, обратите внимание на такие базовые параметры (а если в договоре о них не упомянуто - «выпытайте всю правду» у страхового агента):

Каков по времени ассистанс по данной программе - круглосуточный семь дней в неделю или с какими-либо ограничениями, перерывами.

Ассистанс - деятельность отдельной фирмы, так называемого ассистента страховой компании; именно диспетчеру фирмы-ассистента вы звоните в случае недомогания, и диспетчер записывает вас на прием в одной из клиник, указанных в вашем полисе. Обращение в больницу без обращения к фирме-ассистенту чревато отказом в страховых выплатах. «Наиболее часто встречаются ситуации, когда застрахованный самостоятельно (без согласования со страховой компанией или ассистансом) приобретает медикаменты», - такую основную причину отказа в выплатах называет Ольга Грицай, главный специалист по маркетингу СК «АСКО-Медсервис ».

Необходим ли медосмотр/диагностика при заключении договора с СК (или вскоре после него) - или же ваша собственноручно написанная анкетная «карта болезней» явится достаточным свидетельством о вашем здоровье.

Есть данные о том, что в некоторых СК медосмотр был прописан в договоре, агент не обратил внимание клиента на этот факт - и последний потом лишался возмещения всех трат; фактически, его договор признавался недействительным.

При написании своей «карты болезней» или «декларации здоровья» помните, что СК имеет право (это право прописывается в любом договоре о медстраховании, вы скрепляете и этот пункт своей подписью под договором) запросить в государственных клиниках по всем местам вашей регистрации за последние годы ваши медицинские карточки. И если вы за год выберете всю сумму покрытия полиса (а это обычно 15-50 тысяч гривен), будьте уверены, что СК решит проверить, не скрыли ли вы от компании деталей своего анамнеза.

Существует ли франшиза (неоплачиваемый минимум стоимости) по тем или иным пунктам вашей программы, и каков ее размер.

В стандартных пакетах ДМС наиболее часто встречается франшиза в виде неоплаты первого вызова неотложной помощи (однако и неоплачиваемый вызов надо проводить через диспетчера ассистанса, иначе следующий вызов не будет вам засчитан вторым). Впрочем, нетрудно найти компанию, у которой столь неудобной франшизы нет. Франшизы и прочие ограничения особенно распространены в частях полисов, посвященных стоматологии: «Таким образом, страховщики отсеивают часть клиентов, которые намерены приобрести страховку именно для того, чтобы задешево привести в порядок зубы», - поясняет представительница «АСКО-Медсервис».

Стоит учесть, что франшиза может применяться по каждому страховому случаю (скажем, не оплачивается 70 гривен из каждого обращения к дантисту), а может быть зафиксирована в определенной сумме (например, не оплачиваются первые 70 гривен за консультации у гинеколога в год действия полиса). Франшизы могут быть также временными, то есть когда договор начинает действовать спустя определенный срок, например, через неделю после подписания. Наконец, франшиза может попросту состоять в частичном (скажем, 50%) возмещении оплате услуг более дорогих клиник при большем проценте оплаты услуг в более дешевых клиниках.

Каковы ограничения цен и типов услуг при заболеваниях, указанных в полисе.

Очень часто пребывание в стационаре частной клиники с крупной посуточной платой в недорогих полисах ограничивается 6-7 днями в один страховой случай или же за весь год. При превышении этого срока плату за последующие дни СК не возместит.

Нередко ограничено число оплачиваемых по страховке вызовов скорой и неотложной помощи в год. А по покупке медикаментов нередко установлен денежный лимит возмещений - 600, 800, 100 гривен в год. При этом учтите, что при покрываемом страховкой лечении в частной клинике вам будут прописывать преимущественно дорогие медикаменты, при каждом посещении врача на суммы не менее 100 гривен - а потому страховку обессмыслит слишком малый лимит средств на лекарства.

Наиболее же строго прописывают лимиты цен и деятельности в стоматологических частях полисов. В недорогих программах обычный предел возмещения услуг дантиста составляет 600-1000 гривен. Протезирование и реставрация зубов зачастую вовсе исключены из возмещаемых услуг (если в вашем стоматологическом полисе специально не упомянуты такие несрочные «эстетические» медуслуги в качестве исключений из страховых случаев - есть смысл обсудить этот вопрос со страховым агентом).

Наконец, стоит узнать какие болезни заведомо не дают права на возмещаемое страховкой лечение. Даем слово Ольге Грицай: «Такие случаи и заболевания называются «исключениями из страховых случаев». Раньше к ним относили туберкулез, ВИЧ-СПИД, онкологические заболевания. В настоящее время можно найти медстраховку, которая будет покрывать эти и другие заболевания в случае их первичного диагностирования и в определенных лимитах. К исключениям относятся также пластическая косметология, лазерная коррекция зрения. В любом случае, не покрываются заболевания и травмы, ставшие следствием сознательных действий застрахованного, направленных на их возникновение».

Каков порядок выплаты возмещения по платным услугам клиник - 1) вы оплачиваете услуги сами и затем получаете возмещение от СК или 2) СК перечисляет средства в клинику после вашего лечения, а вы сами не платите.

В первом варианте, а также при каждой покупке медикаментов (по которой пока возможен только первый вариант) крайне важно узнать: 1) срок, в который вам следует обратиться с документами о ваших платежах в СК для возмещения и 2) срок, который имеет СК после подачи ваших платежек для вынесения решения (обычные сроки в обоих случаях - 10 дней, 2 недели, 1 месяц).

Кстати, по словам страховщиков, небрежность в документарных вопросах принадлежит к частым причинам отказов в возмещении: «В случае, если застрахованный не может предоставить назначение врача, заверенное печатью лечебного учреждения, в котором перечислены приобретенные им медикаменты, а также в случае, если застрахованный не может предоставить товарный чек из аптеки, компенсировать ему такие затраты не представляется возможным», - поясняет Ольга Грицай.

Как ассистанс избирает клинику из списка возможных в вашем договоре.

Если в вашем недорогом полисе перечислено несколько государственных поликлиник и больниц, то не окажется ли, что диспетчер будет все время настаивать при незначительных стандартных недомоганиях на вашем лечении в самых обычных госклиниках. То есть что СК вам оплатит лишь те редкие услуги, которые платны даже в обычных поликлиниках (обычно, это касается анализов и обследований электронными приборами) или оплатит лечение в «хозрасчетном» кабинете той же обычной госклиники со всеми недостатками ее внутренней атмосферы.

К сожалению, полисы, в которых присутствуют лишь высококлассные частные клиники, стоят 4-6 тысяч гривен и выше - потому заботиться о полном исключении госклиник из договора небогатым гражданам нет смысла. Но в ваших интересах, чтобы договор подтверждал ваше свободное право при наступлении страхового случая и звонке диспетчеру ассистанса отвергнуть, скажем, госклинику или частную непонравившуюся вам клинику - в пользу другой частной клиники

Бонусные программы медстраховки.

В хороших медстраховках обязательно присутствует одна-две и более услуг, обычно платных, которые вы можете получить бесплатно в качестве своеобразного подарка от вашей СК. Это может быть массаж (самый распостраненный бонус), водные процедуры, аромотерапия, покупка витаминов на определенную небольшую сумму и многие другие околомедицинские услуги - не только полезные, но и приятные.

P.S. Совет напоследок. Молодым небогатым людям, не жалующимся на особо плохое состояние организма, нет смысла в страховые пакеты включать лечение в стационаре и срочную и неотложную помощь. Если возможно эти услуги исключить, а оставить лишь услуги поликлинического рода - полис обычно дешевеет вдвое и становится вполне адекватной возможностью получать диагностику и изредка лечение небольших недомоганий в хороших частных поликлиниках.

Олег Кочевых