Мелитта Якаб - старший экономист по вопросам здравоохранения барселонского офиса ВОЗ - помогает реформировать систему здравоохранения Украины от написания Концепции реформы финансирования системы здравоохранения. Имеет 20-летний опыт реформирования медицинской системы в Молдове, Казахстане, Кыргызстане и Таджикистане.

- Вы наблюдаете за трансформацией здравоохранения в Украине с момента создания ее концепции. Как оцениваете наш прогресс?

- Я поражена. С самого начала в Украине разработали всестороннюю концепцию финансовой реформы здравоохранения. Очень быстро приняли закон о медреформе. Эти два документа дали очень четкое и последовательное видение того, как нужно реформировать систему финансирования медицины в стране. Начинать именно с этого является единственным правильным путем. Я часто вижу, как страны перепрыгивают подготовительную работу и начинают быстро имплементировать реформы. Поверьте мне: это неправильный подход. Поэтому я рада, что Украина не пренебрегла этим.

Также меня поражают ваши темпы внедрения реформы. Откровенно говоря, глядя на пример других стран, я даже не ожидала столь быстрых изменений. С момента принятия закона прошел всего год, а у вас уже работает Национальная служба здоровья Украины, учреждения первичного звена заключили с ними договоры, а более половины Украины избрала себе семейного врача.

И я говорю искренне и не побоюсь сказать еще раз: мы в ВОЗ поражены прогрессом реформы в Украине!

- Кто еще из стран, кроме Украины, проводил реформы так быстро?

- Я часто работаю с постсоветскими и восточноевропейскими странами, которые реформировали свои системы здравоохранения. И Украина, среди других стран, безусловно, самая быстрая. Но такая скорость имеет свои недостатки. Системы здравоохранения являются сложными, и многие политические направления должны двигаться одновременно. Например, изменения в финансировании должны сопровождаться изменениями в предоставлении услуг, рабочей силе, информации. Когда реформа движется так быстро, может не быть достаточно времени для осмысления всех частей одинаково и испытания новых подходов. Реализация некоторых сфер реформ требует времени. Например, легко пройти новый тип контракта, но совершенствование управления медицинскими учреждениями намного сложнее и более трудоемкое. Таким образом, сохраняйте скорость, но не теряйте из виду сложность и стратегически замедляйте процесс, где это необходимо.

- Не кажется ли вам, что такой высокий темп диктуется сложным политическим положением Украины и выборами, которые пройдут в 2019 году?

- Вам всегда кажется, что в Украине уникальные политические условия. Но во всех странах есть политическая борьба, выборы и другие процессы. Но "жизнь" реформы, которую вы внедряете, гораздо дольше, чем избирательный период. Это нужно понимать и быть готовым работать в сложных политических реалиях. Что я имею в виду? Надо сделать так, чтобы реформа не была решением одного политического лица, а ее видение разделяли заинтересованные ключевые стороны. Нужно сформировать политическое понимание реформы.

Для того, чтобы реформа была менее зависимой от политических обстоятельств, государство должно налаживать диалог с населением. И сегодня я вижу, что Минздрав и Национальная служба здоровья (НСЗУ) прекрасно с этим справляются. Я неоднократно наблюдала ситуацию в странах, где реформировали систему здравоохранения, как политики и эксперты углублялись в ходе реформы и просто забывали о ней говорить с населением. А вы коммуницируете реформу очень хорошо, объясняете все сложные процессы очень простыми словами.

- Что, по вашему мнению, уже удалось реализовать на все 100%, а над чем еще нужно поработать?

- Работа, которая уже сделана, огромна. Но впереди более масштабные задачи. Вам нужно расширить реформу на специализированную амбулаторную помощь - реформа должна начаться в поликлиниках, а также на стационары, на медикаментозное обеспечение пациентов. Следующие три года будут для вас очень напряженными и интенсивными.

- В Украине в активной фазе основной этап финансовой реформы первичного звена. По вашему опыту, с какими проблемами мы, очевидно, столкнемся дальше?

- Я советовала бы обратить внимание на менеджмент в системе здравоохранения. Проблема в том, что раньше финансирование учреждений шло по бюджетным формулам. Все расходы, такие, как расходы на персонал или содержание койко-места, были зафиксированы. Теперь медицинские учреждения становятся автономными, а оплата идет за конкретную услугу. Необходимы новые навыки управления, но они еще не доступны. Очень важно инвестировать в управление здравоохранением и непосредственно поддерживать поставщиков медицинских услуг, чтобы осуществить переход к новым финансовым механизмам.

В вашем случае уже нужно начинать работать над этой проблемой. На базе университетов создавать отдельные программы управления услугами в здравоохранении. Это можно делать академической программой или отдельными модулями, чтобы любой работающий человек мог учиться и не уходить с работы надолго. Так в свое время делала Венгрия, и это дало неплохие результаты.

- На что еще следует обратить дополнительное внимание?

- Наибольшим нагрузкам на систему здравоохранения Украины, как и любой другой страны, является лечение неинфекционных и хронических заболеваний. Существующий способ работы первичного звена не является эффективным в борьбе с ними, когда врач первички вместе с медсестрой сидят в кабинете и ждут, когда к ним придет больной, и просто лечат его, но никак не работают с теми, кто не приходит с конкретными проблемами. И такая модель уже изживает себя, она просто малоэффективна. Поэтому мы хотим перейти на механизм работы, который бы предусматривал более активных семейных врачей. Чтобы врачи были заинтересованы идти к своему пациенту, делать кампании, например, по измерению давления. Ведь многие люди имеют проблемы с давлением, но еще не имеют клинических проявлений. Еще один подход - расширять команду специалистов на первичке, то есть, не все сводить к семейному врачу, а например, привлекать медсестер, физиотерапевтов, работников общественного здоровья.

То есть состав и функции первичной медицины должны измениться. К примеру, в Великобритании благодаря очень интересному исследованию спрогнозировали, какие медицинские услуги будут наиболее важными для людей в 2035 году: это снова стали хронические и неинфекционные заболевания. Но спрос на обучение в целом растет со стороны не высококвалифицированных специалистов, а от медсестер, консультантов и физиотерапевтов. Исходя из этого исследования, Великобритания расширила количество учебных курсов по этим направлениям именно для медсестер, физиотерапевтов и других специалистов.

Я советую Украине также обратить внимание на эту проблему и разработать четкое видение будущей кадровой обеспеченности в сфере здравоохранения.

- Поговорим о следующих этапах реформы. Далее в Украине будем расширять гарантированный государством пакет медуслуг. Что нам нужно учесть на этом этапе?

- Если говорить о гарантированном пакете услуг, то вы только начинаете его формировать. Насколько я знаю, сейчас Минздрав совместно с НСЗУ уже занимаются этим. Поэтому я назову три принципа, на которые стоит обратить внимание при его формировании.

Принцип №1: гарантированный пакет услуг должен покрывать те услуги, на которые уходит больше финансовой нагрузки для людей. Мы знаем, что любое лечение для людей с хроническими заболеваниями является очень трудным вопросом. Поэтому программа "Доступные лекарства" дала столь хорошие результаты. И очень хорошо, что эта программа будет интегрирована в НСЗУ в этом году, что значительно облегчит ее функционирование.

Принцип №2: гарантированный пакет услуг должен быть эффективным и оптимизированным. Понимаете, вы не можете себе позволить покрыть все медицинские услуги, которые нужны людям, даже Швейцария не может - ни США, никто в мире. Мы увидели, что очень часто в Украине госпитализируют в тех случаях, когда болезнь можно вылечить амбулаторно. То есть когда ваш сектор первичной медико-санитарной помощи разовьется, вы "перебросите" пациентов с госпитального уровня на первичный. И это даст вам возможность оптимизировать систему.

Принцип №3: фискальные ограничения. В Украине сейчас очень сложные экономические условия, и следующие три года будут не легче. Ваш внешний долг растет. Хотя есть большая политическая воля профинансировать реформу здравоохранения, но есть ограничения, под которые нужно подстроить финансирования реформы. Как бы вам этого ни хотелось, но это важно сделать.

Также хочу вас предупредить, что, скорее всего, вы не будете иметь желаемый пакет услуг. Но впоследствии, с ростом экономики, уровня медицины в Украине он будет модифицироваться, увеличиваться. Но это постепенный процесс, и, главное, вы сегодня уже закладываете правильный механизм финансирования, который сможет эволюционировать.

-Также Минздрав начал говорить о привлечении частных страховых компаний к реформе после того, как вся система заработает по новой модели финансирования, то есть будет существовать гарантированный пакет услуг, который будет оплачивать НСЗУ. И добровольное страхование - дополнительные возможности для пациента получить более широкий пакет услуг. Как вы оцениваете этот шаг?

- Вы должны прописать четкие и понятные правила, как должно работать добровольное страхование. И вы уже делаете первые шаги - создаете гарантированный пакет услуг, устанавливаете тарифы на них. Когда это станет понятно всем игрокам, тогда частный страховой рынок начнет расти.

Кроме того, надо понимать: сам по себе страховой бизнес - очень сложный и требует правильно регулирования со стороны государства. Например, если вы хотите, чтобы добровольное страхование работало на уровне высокоспециализированной медпомощи, вам нужно следить за тем, чтобы у страховых компаний всегда был большой пул клиентов, которые и обеспечат выплаты людям, которые болеют. Это очень упрощенная модель работы страховой компании только для понимания того, на что нужно обращать внимание. Ведь, если какая-то страховая обанкротится, больные останутся на произвол судьбы, а риски упадут на плечи государства. Поэтому нужно очень хорошо изучить законодательство тех стран, которые работают с добровольным страхованием.

Еще одна особенность частного страхового бизнеса: он стремится работать в городах, покрывая состоятельных лиц с меньшими проблемами со здоровьем. Поэтому вы не должны рассчитывать на частные страховые компании в лечении тяжелых заболеваний и хронических больных - это задача государства. Во многих европейских странах мы видим, что частная страховка не является хорошим механизмом покрытия незащищенных слоев населения.

- В какой стране Европы добровольное страхование и гарантированный государством пакет услуг хорошо работают в тандеме? На кого нам обратить внимание?

- Мне очень нравится система здравоохранения в Каталонии, Испания. Государственная первичная медицинская помощь настолько всеобъемлющая, что не имеет смысла вводить частный сектор. Но в таком случае государство меньше финансирует вторичный и третичный уровень. В Каталонии гарантированных государством услуг врачей-специалистов можно ждать и месяц, и полгода, и даже год. Исключение - неотложная помощь. И вот для того, чтобы сократить время ожидания, люди покупают добровольную медицинскую страховку. Имея ее, пациент может обратиться в те больницы, которые работают с его страховой, и получить медицинские услуги быстрее.

Еще очень интересен и тот факт, что для лечения сложных заболеваний, например, онкологии, люди используют государственные гарантии. А вот для лечения более простых заболеваний - вызова врача на дом, амбулаторное лечение – они обращаются по страховому полису. То есть, то, что я вам говорила: сложная медицина остается государственным приоритетом.